クリニックからのお知らせ

「結局これって、性格の問題なんですよね」。人前で話すときに手が震える、顔が赤くなる、声がうわずる。「これは治療の対象になるものなのか、それとも単に自分が打たれ弱いだけなのか」どちらでしょうか？

すでにSSRIという薬を処方されて飲んでいるけれど、「正直、これを飲み続けて本当に変わるのか半信半疑です」とおっしゃる方にも、少なからずお会いします。今日は、「あがり症」と「社交不安障害（社交不安症）」の違いから、生まれつきの気質、脳の中で起きていること、そして薬物療法・心理療法をどう考えればいいのかまでを考えてみましょう

「あがり症」と「社交不安障害」、何が違うのか

まず前提として、人前で緊張すること自体は、ごく自然な反応です。多くの人が、面接やスピーチの前に手に汗を握ります。問題は、その緊張が「どの程度」「どれくらいの期間」「どこまで生活に影響しているか」です。

国際的な診断基準（DSM-5-TR）では、社交不安障害は、人から注視されうる社会的状況に対する恐怖や不安が、ほぼ毎回その状況で生じ、実際の脅威に見合わないほど強く、6か月以上持続し、そのために本人が強い苦痛を感じているか、学業・仕事・対人関係など生活に著しい支障が出ていることを診断の目安としています^[1]。つまり「あがり症」との違いは、症状の種類そのものというより、強さ・持続期間・生活への支障という「量」の問題なのです。「気合が足りない」「打たれ弱い」という話ではなく、程度が一定のラインを越えているかどうか、という見方をしていただければと思います。

なぜこの人は人前が苦手になったのか——生まれつきの気質という視点

診察をしていると、「小さい頃からずっとこうでした」とおっしゃる方に多く出会います。実際、発達心理学の分野では、乳幼児期から見慣れない人や状況に対して強い人見知り・回避を示す気質を「行動抑制気質」と呼び、これが社交不安の土台になりうることが知られています。この気質が強く・安定して持続した子どもは、そうでない子どもに比べて、社交不安障害を発症するリスクが7倍以上に高まることが、複数の研究をまとめたメタ分析で示されています^[2]。ただし、この気質を持つ子どもの多くが、将来かならず社交不安障害になるわけではありません。あくまで「なりやすさ」のひとつの要因なのです。

興味深いことに、日本の精神医学には、これとよく似た視点が昔からありました。森田正馬が提唱した「神経質」という病前性格の概念です。森田は、不安や不快な感覚を過度に気にしてしまう性格傾向を「ヒポコンドリー性基調」と呼び、そこに注意が向くことでますます症状が鋭敏に感じられてしまう悪循環を「精神交互作用」と名づけました^[3]。対人恐怖症――現在でいう社交不安障害に近い病像――は、この神経質性格を土台に発症しやすいとされてきた歴史があります。森田療法は、こうした不安や症状を無理やり取り除こうとするのではなく、不安を抱えたまま「あるがまま」に、今やるべきことを目的本位に行っていく、という独自の治療原理を持っています^[3]。生まれつきの気質というものが、洋の東西を問わず昔から注目されてきたことは、個人的にも興味深く感じています。

脳の中で何が起きているのか——扁桃体とセロトニン

「性格の問題」と「病気」を分けるもうひとつの手がかりが、脳の反応そのものです。社交不安障害の人が、他者の批判的な表情や、評価されうる社会的場面にさらされたとき、脳の扁桃体（危険や脅威を感知する部位）が過剰に反応することが、fMRIを用いた複数の研究をまとめたメタ分析で繰り返し示されています^[4]。さらに興味深いのは、SSRI（セロトニンに作用する薬）による薬物療法と、心理療法（認知行動療法）のどちらでも、治療後にはこの扁桃体を含む脳領域の過剰な反応が同じように落ち着いていくことが報告されている点です^[5]。つまり、入り口（薬か、対話か）は違っても、脳の反応というゴール地点は共通している、ということです。これは、「これは性格の問題だから治療しても仕方ない」という考えに対する、ひとつの理由になると私は考えています。

SSRIがなぜ効くのかというと、セロトニンという神経伝達物質の働きを調整することで、この過剰な警戒反応を鎮める方向に作用するためだと考えられています。ただし、「セロトニンが足りないから不安になる」という単純な図式として断定できるほど話は単純ではなく、現時点では「薬がなぜ効くのか」を理解するための手がかりのひとつ、くらいに捉えていただくのがよいです。

薬を「漫然と」飲まないために——薬物療法の考え方

日本不安症学会・日本神経精神薬理学会の診療ガイドラインでは、社交不安障害に対してSSRIが第一選択の薬物療法として位置づけられており、日本ではパロキセチン・フルボキサミン・エスシタロプラムが社交不安障害への保険適応を持つSSRIです^[6]。海外のガイドラインで推奨されているセルトラリンは、日本では社交不安障害への保険適応がない点には注意が必要です。

ここで大切なのは、SSRIは飲んですぐに効く薬ではなく、効果が出るまでに数週間かかり、十分な量・十分な期間（目安として数か月単位）使ってはじめて効果を判定できる薬だということです。「飲んでいるのに変わらない」と感じる背景には、量や期間がまだ足りていないケースもあれば、薬だけに頼って、あとで触れる行動の変化に取り組んでいないケースもあります。ベンゾジアゼピン系の抗不安薬は、即効性がある一方で依存のリスクがあるため、第一選択とはされず、SSRIの効果が出るまでの一時的な橋渡しとして使われることが多い薬です。また、スピーチや演奏など特定の場面でだけ強い症状が出る方には、その場面の前だけ頓服でβ遮断薬を使うという選択肢もあります。

薬だけでは変わらない部分——心理療法という、もうひとつの柱

薬物療法が「脳の過剰反応という土台」を整えるものだとすれば、心理療法は「その土台の上でどう行動するか」を学ぶ場です。社交不安障害に対する認知行動療法は、不安な場面に段階的に慣れていく曝露療法と、否定的な考え方のクセを修正する認知療法を組み合わせたもので、複数の無作為化比較試験をまとめたメタ分析では、治療の効果が終了後1年以上にわたって持続することが報告されています^[7]。

認知行動療法の理論の中で、個人的に臨床でよく説明するのが「安全確保行動」という考え方です。視線を合わせない、台本を一言一句暗記する、事前にお酒を飲んで緊張を和らげる――こうした行動は、一見その場をしのぐ助けになっているように見えて、実は「もしこれをしなかったら、本当に失敗していたかもしれない」という不安をかえって温存させてしまう仕組みがあると指摘されています^[8]。失敗しなかったのは、安全確保行動のおかげだと思い込んでしまうため、「人前でも意外と大丈夫だった」という経験として積み重なっていかないのです。

今日からできる工夫——注意の向け方とスモールステップ

先ほどの森田療法の話にも通じるのですが、不安をゼロにしようとすることが、かえって不安への注意を強めてしまうことがあります。実際の診療で心がけていただいているのは、自分の心拍や震え、声のうわずりといった「自分の内側」ばかりに向いている意識を、意図的に「相手の表情」や「話の内容」といった外側に向け直す練習です。これだけでも、自己注目のループから少し距離を取れることがあります。

いくつかの経験を組み合わせた架空の例ですが、こんな経過をたどった方がいました。会議での発言を何週間も前から恐れ、当日は資料を一言一句暗記して臨んでいた方です。暗記に頼る限り、予想外の質問が来るたびに頭が真っ白になる、という状態が続いていました。診察の中で、暗記という安全確保行動を少しずつ手放し、「要点だけメモして、あとはその場で話す」というスモールステップに取り組んでいただいたところ、数か月後にはこう話してくださいました。

「完璧に話せたわけじゃないんですけど、質問されても、なんとかなるもんですね」

「なんとかなった」という経験そのものが、次の場面への恐怖を少しずつ小さくしていきます。これは薬だけでは得られない種類の変化だと感じています。

「性格だから仕方ない」の前に

社交不安障害は、「性格だから仕方ない」と諦めるものでも、「薬さえ飲めば自動的に治る」というものでもありません。脳の過剰な警戒反応という土台を薬物療法で整えつつ、心理療法や日々の行動の工夫で、不安との付き合い方そのものを学んでいく。この両輪がそろって、はじめて変化を実感できることが多いように思います。

参考文献

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
2. Clauss JA, Blackford JU. Behavioral inhibition and risk for developing social anxiety disorder: a meta-analytic study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(10):1066-1075.
3. 森田正馬. 神経質の本態と療法. 白揚社.
4. Etkin A, Wager TD. Functional neuroimaging of anxiety: a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. Am J Psychiatry. 2007;164(10):1476-1488.
5. Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I, et al. Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with citalopram or cognitive-behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(5):425-433.
6. 日本不安症学会／日本神経精神薬理学会. 社交不安症の診療ガイドライン. 第1版; 2021.
7. Kindred R, Bates GW, McBride NL. Long-term outcomes of cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: a meta-analysis of randomised controlled trials. J Anxiety Disord. 2022;90:102640.
8. Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, eds. Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. New York: Guilford Press; 1995:69-93.